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遭逢腹痛患者,还要洽商这个病因。
撰文:杜华阳
临床使命中,往往会遭逢因腹痛就诊的患者,尤其是中老年患者,时常有腹痛、腹胀的症状,部分患者还有恶心、吐逆、便秘、瘦弱等症状。按照旧例的会诊念念路,医师会给患者开旧例的生化查验,血尿淀粉酶、肝胆胰脾双肾的超声等,之外腹部炎性改变、胰腺炎、泌尿捆绑石等最常见的疾病。
然则,有一种疾病,曾让好多医师头疼,因为旧例的生化查验难以说明病因,临了只可靠CT查验确诊。但愿通过今天的“影像图解”简略让人人意志到这个“不雷同”的腹痛病因。
我们先看一个病例:
患者,男性,21岁,右侧腹痛6天,来病院急诊科就诊。无其他既往史、过敏史,外伤史,自述饮食清洁,无暴饮暴食等。
右侧腹痛,我们能猜想的常见疾病:肝脏(肝脓肿、肝内胆管结石)、胆囊(胆囊结石、胆囊炎)、右肾()、肠说念(阑尾炎)等。
于是,急诊科医师开了全血细胞分析、肝功、肾功、尿旧例、便旧例、便潜血查验,后果齐是阴性。
后果划分如下:
全血细胞分析(阴性)
肝功、肾功(阴性)
尿旧例(阴性)
便旧例+潜血(阴性)
生化查验平素,并不代表患者的确平素。
随后,急诊科医师又开肝胆胰脾双肾右下腹超声查验,之外腹部脏器、可能,后果一经阴性。
遭逢这么的患者,治服急诊科医师的内心是崩溃的。生化查验齐是阴性,腹部脏器、阑尾炎基本不错之外,然则患者即是腹痛。
临了,作念了腹盆增强CT。典型的图像如下:
上头4图划分为:平扫、动脉期、门脉期、蔓展期
影像发扬:于升结肠前线可见一不限定团块状脂肪密度影,周围脂肪密度增高,升结肠周围可见鼓胀淋奉承,相近肠壁有轻细增厚,无澄莹脓肿及肠禁锢景象。
会诊:升结肠肠脂垂炎。
意志肠脂垂炎
▎肠脂垂的剖解与血供
肠脂垂的位置
我们大多数东说念主齐吃过猪大肠(莫得吃过猪大肠的医师,以后不错找契机吃),结肠的外壁上有好多类圆形脂肪垂,我们的结肠和猪的大肠差未几。肠脂垂是附着于结肠带的脂肪垂,多见于盲肠和乙状结肠,为许多大小不等、样式不定的脂肪小突起,由肠壁浆膜下的脂肪组织聚会而成(上图)。肠脂垂的供血动脉来自结肠动脉边际支,其小分支参加肠脂垂,而静脉回流至一迂曲且管径狭隘的静脉。肠脂垂的血供特质加上肠脂垂内脂肪多而重,终局游动度大,加多了其扭转和梗死几率,从而导致局部缺血引起炎症和周围水肿。
肠脂垂的血供
▎肠脂垂炎
肠脂垂炎是肠脂垂扭转或引流静脉自觉性血栓形成,甚至肠脂垂脂肪坏死及炎症的疾病。诚然,我们东说念主体中的肠脂垂好多,但肠脂垂炎是一种萧条病,可分为原发和继发性。原发性是由于肠脂垂发生扭转,形成肠脂垂脂肪坏死。继发性,是因为隔邻的组织炎性反映再侵犯到肠脂垂,而导致后者发生炎症。
从肠脂垂的分散上,乙状结肠、盲肠处有遍及的较大肠脂垂,乙状结肠迂曲度大,肠脂垂旋转和扭绞更易发生肠脂垂炎,患者的临床发扬为急性下腹痛,常发生于左、右下腹。其临床症状与急性憩室炎或急性阑尾炎相似,原发性肠脂垂炎是一种自限性疾病,并不需要特殊调养。恰是因为原发性肠脂垂炎不需要特殊骚动,不错自愈,我们早期会诊,能力幸免过度调养。
▎肠脂垂炎的影像学发扬
CT具有高密度分辨率、空间分辨率的上风,是会诊急性肠脂垂炎的常用轮番。
肠脂垂炎典型影像学景象如下:
(1)结肠旁结肠系膜相近肠管旁卵圆形或分叶状脂肪密度病灶,周围可见高密度渗出液。
(2)病灶中央见点状、线状或圆形高密度影。
(3)周围脂肪转折可见索条状高密度影。
(3)病灶相邻的肠管壁增厚,但较特殊。
为了加深同业对肠脂垂炎影像景象的意志,将文件中的图像与人人全部共享。
患者,女性,64岁,以“左下腹疾苦24h,进行性加剧”为主诉就诊。平扫示乙状结肠前内侧见卵圆形脂肪密度病灶,周围脂肪转折暧昧,相近肠壁无增厚。对患者赐与头孢地尼胶囊,0.1g口服,3次/d,调养7d,CT平扫示乙状结肠近端周围渗出性病变透顶招揽。
降结肠肠壁的前线、侧方,靠拢前腹壁,见卵圆形脂肪密度病灶,边际呈高密度环,似“适度”样。
患者,男性,44岁。乙状结肠肠脂垂炎。平扫轴位示乙状结肠近端旁见一直径约11mm稍高密度环影(白线所指处),环壁厚约1.9mm,中央区见点状高密度影。
患者,女性,50岁。乙状结肠肠脂垂炎。CT平扫轴位示乙状结肠旁见一直径约10mm稍高密度环影,环壁厚约2.0mm,稍高密度环影与肠壁间见狭窄的短蒂邻接。
▎鉴识会诊
急性肠脂垂炎需与急性肠系膜脂膜炎、急性憩室炎、肠系膜纤维瘤病、累及到网膜的蜕变瘤及网膜梗死相鉴识。
其中,最需要鉴识的是急性肠系膜脂膜炎与急性憩室炎。
(1)急性肠系膜脂膜炎:急性肠系膜脂膜炎病灶范围较大,CT平扫可见局限性脂肪密度增高影或肿块影(位于系膜区,大部分小肠系膜,也不错是结肠系膜),病灶包绕但不侵犯肠系膜血管,可形成“假肿瘤包膜征”、“脂肪晕环征”;而急性肠脂垂炎呈与肠管邻接、范围较小的局灶性病灶,一般不累及小肠系膜。
上图口舌常典型的肠系膜脂膜炎CT图像。CT平扫病灶位于小肠系膜,推挤周围肠管,密度澄莹高于腹膜后平素脂肪密度,呈脂肪性包块,包绕肠系膜血管,弯箭所示包块边际,直箭所示“小结节”过头周围“脂环征”。
(2)急性憩室炎:患者常有发烧、恶性吐逆发扬,血旧例检测可见白细胞计数增高;CT扫描示结肠憩室周围炎症渗出,相近肠壁可有增厚,偶可见结肠周围的游离气体影或积液及脓肿等景象。
图①病例:患者,男性,50岁,CT轴位示回盲部多发憩室(三角箭),相近肠壁增厚,憩室周围脂肪密度增高、筋膜增厚(长箭),手术病理证实为急性阑尾炎归并回盲部多发憩室炎。
图②病例:患者,男性,63岁。②a:CT轴位示乙状结肠多发憩室(三角箭);②b:CT冠状位重组示乙状结肠系膜侧憩室(三角箭),周围脂肪密度增高(长箭),憩室周围积气(短箭)。
除了上头肠系膜脂膜炎、急性憩室炎的鉴识外,尚需要与底下3种疾病鉴识。由于肠系膜纤维瘤病、网膜蜕变瘤等疾病病情复杂,从影像学上鉴识相对费劲,仅作念浅显先容。
(3)肠系膜纤维瘤病:可发生在结肠系膜,但多呈单发实性肿块,肿瘤可浸润肠管、血管等周围组织。
(4)网膜蜕变瘤:常有原发肿瘤史,病变范围广,网膜呈结节样或充足性增厚,常伴遍及腹腔积液。
(5)网膜梗死:平庸发生在右侧升结肠,左侧梗死较特殊,其病灶范围一般较大,CT扫描示边际无高密度环形影,且与肠管有一定距离。
▎肠脂垂炎的预后
原发性肠脂垂炎是一种自限性疾病,不错自愈,并不需要调养(洽商到当下的医疗环境,也不错遴选对症调养)。淌若是其他疾病的并发症所致的肠脂垂炎,我们需要对原发病进行调养。肠脂垂炎区域,脂肪密度增高区、团块影,临了变小、招揽;淌若不可透顶招揽,肠脂垂可衰败,发生钙化。
前图为肠脂垂炎发病期,后图为肠脂垂脱削发削发生的钙化(在影像学中,该钙化称为“腹腔鼠”)。
背负裁剪:CiCi
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